Чрезвычайно важным вопросом в системе ОМС является знание застрахованными своих прав.
Застрахованные по ОМС лица имеют право:
- — на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая: на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;
- — выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
- — замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован;
- — выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
- — выбор врача;
- — получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи;
- — возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи;
- — возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи;
- — защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.
Застрахованные лица обязаны предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, так как это документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ. Данный полис обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте.
Для получения полиса ОМС застрахованное лицо подает заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию. В день получения заявления страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис ОМС либо временное свидетельство в случаях, которые определяются правилами ОМС.
В целях обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан в территориальных фондах ОМС созданы отделы защиты прав граждан в системе ОМС.
Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации проводят работу по защите прав застрахованных. Они организуют (в случае обращения граждан) экспертизу качества медицинской помощи, выявляют виновных, и если пациенту оказывается медицинская помощь ненадлежащего качества, применяют к виновным финансовые санкции. Пациент имеет возможность через страховую компанию пригласить эксперта в случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения или нарекания.
Организация выплаты страховых пенсий
... пенсия может доставляться пенсионеру отделениями федеральной почтовой связи, кредитными или иными организациями. Для выбора способа доставки пенсии не обязательно лично являться в Управление ... имеющий информацию о среднемесячном заработке гражданина. В зависимости от вида назначаемой страховой пенсии требуется предъявление дополнительного пакета документов: содержащих информацию о нетрудоспособных ...
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.
Медико-экономический контроль — это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза — это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специали- стом-экспертом, являющимся врачом, прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.
Экспертиза качества медицинской помощи — это выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза проводится экспертом качества медицинской помощи, который является врачом-специалистом, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи определены Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Минздравом России принимаются меры по усилению роли страховых медицинских организаций в мероприятиях, направленных на информирование и сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи. Это предполагает постоянное «ведение» застрахованных, включая их консультирование по вопросам оказания видов медицинской помощи, информирование о праве выбора медицинской организации и врача, о необходимости прохождения диспансеризации, организацию госпитализации застрахованного лица. Для обеспечения такой деятельности страховых медицинских организаций создается институт страховых представителей.
- 1. Дайте определение понятия «обязательное социальное страхование».
- 2. Назовите субъекты системы социального страхования.
- 3. Перечислите основные принципы осуществления обязательного социального страхования.
- 4. Назовите источники финансирования системы ОМС.
- 5. Назовите права застрахованных в системе ОМС.
- 6. Какие вы знаете программы ОМС?
- 7. Назовите источники доходов и статьи расходов Федерального фонда ОМС.
- 1. История социального страхования в России.
- 2. Система социального страхования за рубежом.
- 3. Взаимодействие субъектов и участников в системе ОМС.
- 4. Система договоров в сфере ОМС.
- 5. Медицинское страхование за рубежом.
- 6. Добровольное медицинское страхование.
- 7. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе ОМС.
- 8. Основные положения Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
